Чтение этой колонки сэкономит ваше здоровье, деньги и нервы. А тех, кто дочитает до конца, ждет удобный инструмент для принятия решений.
Чекапы – очень популярная штука. Практически любая клиника может их предложить, а многие достаточно агрессивно их продвигают.
Многие люди думают, что чем больше диагностируешься и чем чаще ты это делаешь, тем оно и лучше. Однако… эти люди очень-очень сильно ошибаются. С чекапами и скринингом дело обстоит вовсе не так просто, и сейчас я вам об этом максимально доступно расскажу.
Вопрос не в том, нужно ли следить за здоровьем. Конечно, нужно. Вопрос в том, что именно проверять, кому, когда, и что мы собираемся делать с результатом диагностики.
Чекап, скрининг, раннее выявление: в чем разница?
Если у человека есть жалоба или симптом, обследование нужно, чтобы найти его причину. Уплотнение в груди, кровь в стуле, стойкая боль или необъяснимая потеря веса – повод обратиться к врачу и пройти диагностику. В такой ситуации мы ищем объяснение уже возникшей проблеме – это называется ранним выявлением или ранней диагностикой, и это не имеет отношения к понятию скрининга или чекапа.
Скрининг и чекап устроены иначе: обследуют человека, который чувствует себя хорошо, чтобы выявить заболевание до появления симптомов, на так называемой бессимптомной стадии.
Разница в понятиях между чекапом и скринингом уже не так велика: и то и другое – это попытка диагностировать бессимптомное заболевание. Однако понятие «чекап» исторически чаще применяется к индивидуальной диагностике, а понятие «скрининг» чаще применяют по отношению к национальным организованным программам для больших групп населения. Логика принятия решения о том, кому что нужно, на национальном и индивидуальном уровне очень отличается – многое зависит от экономических факторов.
Важно различать эти ситуации: итак, раннее выявление – это когда у человека есть симптомы, а вот чекап и скрининг – это про диагностику в условиях, когда никаких симптомов нет. Но если нет симптомов, нет жалоб, то как понять, что нужны диагностические процедуры? В какой момент мы должны об этом задуматься? Ответ на этот вопрос не будет таким уж простым – нужно оценить вероятность вреда и пользы от этого действия.
Как оценить баланс пользы и вреда
У любого диагностического теста есть ожидаемая польза и возможный вред. Польза – это не просто шанс найти заболевание раньше.
Нужно еще понять, приведет ли раннее обнаружение к тому, что человек проживет дольше, избежит осложнений или сохранит качество жизни. Вообще, далеко не всегда биология болезней такова, что более раннее выявление как-то влияет на судьбу человека.
Это во многом зависит еще и от возможностей медицины: а что, собственно, мы можем сделать с этим «более ранним» диагнозом? У нас есть какие-то варианты изменить течение болезни в таком случае? Это хорошие вопросы, которые должен задать себе и врач, и пациент, прежде чем принимать решение о поиске того или иного заболевания. И если ответ на этот вопрос отрицательный – и мы на самом деле, даже выявив какое-то заболевание, ничего не можем с ним поделать, то… спросите себя: «А какой смысл тогда его искать?»
Вот, например: если наша диагностика направлена на глиобластому головного мозга, то, скорее всего, она не будет иметь смысла. Потому что никакой пользы от более раннего ее выявления человек не получит – не проживет дольше, не проживет лучше. Но, конечно, чуть дольше будет знать о своем диагнозе – тут да, но так ли это нужно? «Ну и что? – скажете вы. – Ну, положим, нет пользы, но ведь и вреда тоже никакого».
А вот это совсем не так. Давайте разберемся, есть ли вред…
Тесты ошибаются
У любого метода есть ограничения – ни один тест не является 100% точным даже теоретически, как ты его ни выполняй и какие бы самые распрекрасные доктора его ни делали.
Хороший тест позволяет с высокой вероятностью ответить на вопрос, есть конкретная болезнь или нет, – это, соответственно, истинно позитивные или истинно негативные результаты (болезнь есть, и тест сказал, что она есть, или болезни нет, и тест сказал, что ее нет).
Однако очень нередко возникают ложноположительные и ложноотрицательные результаты: ложноположительный – это ситуация, в которой тест говорит, что болезнь есть, а ее на самом деле нет, ложноотрицательный, наоборот, – болезнь есть, а тест говорит, что ее нет. И вот это очень нехорошо: как вы думаете, что последует за ложноположительным тестом? Правильно – агрессивное дообследование, которое может очень навредить не только кошельку, но и здоровью. Порой для дообследования может понадобиться даже хирургическое вмешательство, и в случае ложнопозитивного теста это будет вмешательство на совершенно пустом месте. Я уж не говорю о психологической травме – представьте себе: вам на тесте сказали, что у вас подозрение на рак, которого нет. Ну так себе, согласитесь, удовольствие.
У некоторых обследований есть риски
Некоторые процедуры сами по себе могут причинить вред. Например, колоноскопия – один из лучших способов скрининга колоректального рака, но она инвазивна и, хотя и очень редко, может привести к кровотечению или перфорации кишечника. Подготовка, общая анестезия, удаление найденных полипов и последующее наблюдение – тоже часть всей медицинской истории, а не бесплатное дополнение к анализу.
Это, разумеется, не аргумент против колоноскопии. Если обследование нужно, его ожидаемая польза будет существенно выше риска. Но сама возможность осложнений напоминает: назначать процедуру нужно не потому, что она доступна, а потому, что у конкретного человека есть основания ее проходить: баланс вероятностей ожидаемого вреда и пользы должен быть строго в сторону пользы. Чтобы понять, кому нужна колоноскопия, нужно оценить для начала сам риск рака толстой кишки у этого конкретного человека, и оценить его не в стиле «пол-палец-потолок», а в цифрах вероятностей.
Раннее обнаружение помогает не при каждой болезни
Чтобы чекап имел смысл, диагностика должна давать возможность повлиять на течение болезни. Если лечение на досимптомной стадии не улучшает прогноз, сам факт более раннего диагноза не обязательно становится благом.
Иногда создается впечатление, что человек прожил дольше только потому, что заболевание нашли раньше. Но если дата смерти не изменилась, а диагноз поставили на несколько лет раньше, увеличилось время жизни «с диагнозом», а не сама жизнь. Для оценки скрининга важно смотреть не только на число найденных опухолей и стадию, но и на значимые исходы – например, смертность от этой болезни и качество жизни.
Некоторые найденные болезни не успели бы навредить
Например, есть опухоли, которые действительно являются злокачественными по своим клеточным признакам, но растут настолько медленно, что не повлияли бы на жизнь человека. Если их обнаружить, пациент все равно может столкнуться с операцией, осложнениями и необходимостью наблюдаться годами. Это называют гипердиагностикой и избыточным лечением. Рак щитовидной железы – один из наглядных примеров: чаще всего он не обладает очень уж агрессивными свойствами, опухоли могут оставаться клинически безопасными до конца жизни человека, при этом формально являясь раком. Массовый поиск таких опухолей способен увеличить число диагнозов и вмешательств, не обеспечив снижения смертности и уж тем более не добавив радости жизни пациентам. Это, конечно, не относится к симптоматическим узлам щитовидной железы или другим симптомам. Речь именно о поиске заболевания у людей без жалоб и специальных факторов риска.
Национальные рекомендации – не готовый план для каждого
Для оценки пользы и вреда профилактических обследований часто обращаются к рекомендациям USPSTF (United States Preventive Services Task Force) – независимой экспертной группы в США, которая систематически анализирует доказательства пользы и вреда. Это одна из самых высокопрофессиональных групп, которая занимается этим в мире. Она присваивает рекомендациям степени: от строгих рекомендаций проводить диагностику до рекомендаций не проводить ее вовсе.
Казахстанские национальные рекомендации по скринингу болезней очень похожи, но все же отличаются от рекомендаций группы USPSTF – это связано с локальной эпидемиологией и с возможностями казахстанской национальной системы здравоохранения.
Такие рекомендации отвечают на вопрос, что в среднем разумно для определенной группы людей без симптомов. Они не заменяют индивидуальное решение о чекапе: у конкретного человека могут быть факторы риска и личные предпочтения, которые изменят рекомендации национального уровня.
Онкологические чекапы с наиболее убедительной доказательной базой
Есть чекапы, для которых доказано, что обследование определенных групп населения помогает снизить риск тяжелых последствий заболевания. В рекомендациях USPSTF к ним относятся скрининг рака молочной железы, шейки матки и толстой кишки, а также низкодозная компьютерная томография легких – но только для людей, соответствующих критериям по возрасту и стажу курения.
Для рака молочной железы основным популяционным методом является маммография в определенных возрастных группах и с заданным интервалом. Это не означает, что каждой женщине нужно ежегодно делать все возможные исследования. Возраст, наследственность, плотность ткани и другие факторы могут изменить план.
Скрининг рака шейки матки основан на поиске предраковых изменений и вируса папилломы человека. Здесь особенно важно следовать возрастным интервалам: слишком частые обследования тоже могут приводить к ненужным повторным тестам и вмешательствам. Делать цитологию шейки матки (пап-тест) чаще, чем один раз в три года, не имеет смысла и несет больше вреда, чем пользы.
Скрининг колоректального рака – это не обязательно сразу колоноскопия. В зависимости от рекомендаций и ситуации могут применяться анализы кала и другие методы; положительный результат некоторых тестов требует диагностической колоноскопии. Метод и интервал должны быть частью понятного плана.
Скрининг рака легкого низкодозной КТ предназначен не для всех, кто когда-либо курил, а для определенной группы людей с существенным стажем курения и подходящим возрастом. Делать КТ легких всем подряд для «проверки на рак» – совсем другая практика.
Скрининг, где польза сомнительна или зависит от ситуации
Некоторые заболевания особенно тревожат людей, и желание провериться кажется совершенно понятным. Но серьезность болезни сама по себе не доказывает, что массовый скрининг помогает.
USPSTF не рекомендует рутинно искать рак щитовидной железы у бессимптомных взрослых: возможный вред от дальнейшей диагностики и лечения перевешивает ожидаемую пользу. Для женщин без симптомов не рекомендуется и скрининг рака яичников с помощью CA-125 или трансвагинального УЗИ. Эти тесты могут быть нужны в других клинических ситуациях, но это не превращает их в универсальный «чекап на рак».
Скрининг рака предстательной железы по ПСА – пример решения, где важно обсуждение с пациентом. Для мужчин определенного возраста USPSTF предлагает индивидуально взвешивать возможную пользу и вред; для более старшей возрастной группы рутинный скрининг не рекомендуется. ПСА может приводить к дальнейшим обследованиям и лечению опухолей, которые не угрожали бы жизни. Здесь особенно важно не превращать один анализ в автоматический диагноз и маршрут к операции.
Если у человека есть близкие родственники с определенными видами рака или выявлена наследственная мутация, средние популяционные рекомендации могут ему не подходить. Тогда нужен отдельный план наблюдения, иногда с генетическим консультированием. Это не противоречие: скрининг, который не показан всем, запросто может быть обоснованным для человека с высоким риском.
Полезная профилактика не похожа на большой чекап
Самые правильные профилактические меры могут выглядеть куда скромнее, чем длинная программа обследований. Реально полезная программа чекапов чаще всего на самом деле будет очень недорогой и короткой, но такая идея нравится далеко не всем клиникам по понятным причинам.
Вот лишь некоторые примеры: регулярное измерение артериального давления помогает выявлять гипертонию, лечение которой снижает риск серьезных осложнений.
- Для женщин старшего возраста и некоторых женщин после менопаузы обоснована оценка риска остеопороза и переломов.
- Для отдельных групп полезно обследование на диабет.
Как видите, это все совершенно недорогие методы диагностики, которые нужны далеко не всем. Такой путь: «нашли – подтвердили – предложили лечение, которое меняет прогноз» – и делает профилактику осмысленной.
Как устроен рынок чекапов и как не потратить деньги на ухудшение своего здоровья
Рынок предлагает простую идею: купите большой пакет, и мы проверим вообще все. В такой логике легко понять привлекательность чекапов – особенно если они поданы как услуга для людей, которые ценят время и хотят получить готовый ответ за один визит. Но список исследований еще не становится доказательной программой только потому, что его составили красиво, дорого и богато. Особенно этим грешат агентства, которые занимаются медицинским туризмом: чекапы в крупных заграничных клиниках – популярная и дорогая услуга.
В разных странах встречаются предложения, в которых обещание «раннего выявления всего» подменяет разговор о реальной пользе. Однажды, например, мне попалась рекомендация провести МРТ всего тела с контрастированием двухлетнему ребенку без указанной конкретной жалобы – для «раннего выявления». «Раннего выявления» чего, агенты медицинского туризма не уточняли – это, конечно, откровенное мошенничество, которое мало того что отнимает ваши деньги, но и крадет здоровье одновременно.
В Казахстане я тоже вижу готовые пакеты обследований, для которых не всегда понятно, как подбирались тесты и кому они показаны. Это не означает, что все клиники работают недобросовестно или что чекапы бесполезны. Но пациенту стоит попросить объяснить смысл каждого пункта: какую болезнь ищем, какова вероятность ошибочного или случайного результата и какой следующий шаг предусмотрен.
Три частые ошибки
КТ или МРТ всего тела
КТ всего тела без симптомов и специальных показаний, или full body scan, как это часто называют в рекламе, – хороший пример, как НЕ надо заниматься чекапами. Когда вы делаете такие обследования без конкретного вопроса, что, собственно, вы ищете, – вы непременно «что-то» да найдете. Пользы от этого будет, скорее всего, меньше, чем вреда.
Представьте себе ситуацию: вы опаздываете в театр и не можете найти в квартире билеты. В какой-то момент вы соображаете, что, вполне возможно, они завалились за диван. В поиске билетов вы отодвигаете тот диван и… это большая ошибка. Вы точно найдете там все что угодно, но далеко не факт, что найдете билеты. И, вполне возможно, находки настолько вас увлекут, что вы забудете про театр.
Ровно такая же ситуация со сканированием всего тела – точно чего-то найдете, но, возможно, это вовсе не то, что принесет вам пользу. Уж я не говорю про стоимость этого сомнительного метода.
Онкомаркеры «на все виды рака»
Онкомаркеры никогда не были предназначены для скрининга рака. Это вспомогательный диагностический инструмент в некоторых клинических ситуациях при лечении рака, но никак не для бессимптомной диагностики. Результат «в пределах нормы» не исключает рак, а отклонение не доказывает его.
УЗИ молочных желез как замена маммографии
УЗИ может быть важным диагностическим методом, если есть жалоба или находка, а в некоторых случаях его используют дополнительно к маммографии. Но самостоятельное ежегодное УЗИ не является универсальной заменой скрининговой маммографии для всех женщин. При плотной ткани или повышенном риске вопрос о дополнительном исследовании стоит решать индивидуально: доказательств для универсального правила «всем нужно» нет.
Хороший чекап начинается с вопроса
Перед каждым исследованием полезно спросить: какую болезнь мы ищем, почему этот тест нужен именно мне, насколько результат изменит мои действия и что будет, если он окажется отклоненным? Если на эти вопросы нет ясного ответа, большой список обследований может дать ощущение контроля, но не обязательно прибавить здоровья.
Хорошая профилактика – не максимальное количество анализов. Это выбор исследований, для которых ожидаемая польза выше возможного вреда, с учетом конкретного человека и его предпочтений. Врач должен объяснить основания для назначения, а пациент – иметь возможность участвовать в решении. Тогда чекап становится не покупкой спокойствия («чем больше денег потратил, тем и спокойнее»), а осмысленным и полезным делом.
Резюме
Как видите, чекапы оказались вовсе не таким простым делом. И понять, что конкретно нужно вам, очень непросто, глаза разбегаются.
К счастью, мы живем во второй четверти XXI века, и я могу предложить вам простой инструмент, как это сделать. Доставайте свои волшебные палочки – искусственные интеллекты – из кармана, я написал для вас полезный промпт. Просто скопируйте его и пройдите опрос. Это не заменит консультации врача, но позволит вам сориентироваться и не наломать дров при организации своего чекапа.
Полезный промпт от Ильи Фоминцева
«Проведи короткий опрос, чтобы определить, какие профилактические скрининги мне рекомендованы по актуальным рекомендациям USPSTF. Задавай вопросы по одному: возраст, пол и релевантные органы, беременность, симптомы, заболевания и семейный анамнез, курение и другие факторы риска, предыдущие скрининги. Затем составь список: что пройти, когда и как часто; отдельно укажи, что не рекомендовано или где данных недостаточно. Для каждого пункта укажи категорию USPSTF и ссылку на официальную рекомендацию. Не рекомендуй обследования при симптомах и жалобах как скрининг: отметь, что нужна диагностическая оценка. Если данных недостаточно, задай уточняющие вопросы».
