Анара Кукиева: Менопауза – неизбежный этап в жизни каждой женщины, но в Казахстане эта тема до сих пор остается в определенной степени табуированной. Среди моих подруг и знакомых много женщин 40, 45, 50 лет и старше, и я вижу, насколько по-разному они проходят этот период. Одни практически ничего не знают о менопаузальной гормональной терапии, другие боятся ее как огня – прежде всего из-за возможных онкологических рисков. В результате многие годами мирятся с неприятными симптомами, считая их неизбежной частью взросления. При этом стоит только заговорить о менопаузе публично, как выясняется, что тема вызывает огромный интерес. Женщины хотят знать, что происходит с их организмом, какие возможности предлагает современная медицина и обязательно ли этот период должен сопровождаться ухудшением качества жизни. Почему, на ваш взгляд, мы только сейчас начинаем открыто об этом говорить?
Аревик Чархифалакян: Мне кажется, мы наблюдаем очень важный сдвиг, причем не только в Казахстане, но и во всем мире. Еще недавно менопауза воспринималась как исключительно личная, почти интимная история, которую не принято обсуждать. Сегодня о своем опыте открыто рассказывают актрисы, певицы, известные женщины. Можно даже сказать, что менопауза становится модной темой – как бы странно это ни звучало. Но в данном случае публичность работает на пользу: она постепенно разрушает стигму и дает женщинам понять, что менопауза – не повод для стыда и уж тем более не приговор привычному образу жизни. Чем больше мы об этом говорим, тем больше у женщин возможностей своевременно получать информацию и обращаться за помощью.
Когда на самом деле начинается перименопауза
Анара Кукиева: Мы привыкли считать, что менопауза – это история женщин старше 45 или 50 лет. Но ведь изменения в организме начинаются гораздо раньше. В каком возрасте женщине стоит впервые задуматься о перименопаузе и на что обратить внимание?
Аревик Чархифалакян: Средний возраст наступления менопаузы – около 50 лет. Но она не происходит в один день: ей предшествует переходный период, перименопауза, который может начаться за несколько лет до последней менструации. Поэтому примерно с 40 лет я рекомендую обсуждать с гинекологом возрастные гормональные изменения, даже если женщину пока ничего не беспокоит. И здесь возникает парадокс. В 40 лет женщина молода, активна, строит карьеру, путешествует, занимается семьей, а иногда только планирует первую беременность. Она прекрасно себя чувствует и совершенно не думает о менопаузе. И когда врач предлагает поговорить об этом, многие воспринимают его слова почти как оскорбление. Как будто им только что сообщили, что они стареют. Хотя мы пытаемся сказать ровно противоположное: вы молоды, прекрасно себя чувствуете, и наша задача – помочь вам сохранить это состояние как можно дольше. В этом и заключается смысл превентивной медицины: не ждать появления проблем, а думать о здоровье заранее. В том числе вовремя обсудить репродуктивные планы, если женщина еще хочет стать матерью, и оценить факторы риска, которые могут повлиять на качество жизни в будущем.
Я часто говорю пациенткам: то, с каким состоянием здоровья мы подойдем к менопаузе, во многом определит качество нашей дальнейшей жизни. К сожалению, этот разговор пока не стал нормой. Причем проблема существует с обеих сторон: не все врачи поднимают тему перименопаузы, и не все пациентки готовы ее обсуждать. Недавно я выступала экспертом на кинофестивале, где мы говорили о менопаузе. И знаете, какой вопрос женщины задавали чаще всего? «Почему я каждый год хожу к гинекологу, но мне никто об этом не рассказывает?» Мне кажется, это очень показательно. И я надеюсь, что скоро разговор о перименопаузе станет такой же естественной частью профилактического приема, как обсуждение любых других вопросов женского здоровья.
«Я часто говорю пациенткам: то, с каким состоянием здоровья мы подойдем к менопаузе, во многом определит качество нашей дальнейшей жизни».
Анара Кукиева: Мне кажется, хороший пример – вакцинация против ВПЧ. Последние годы врачи настолько активно говорили о ее важности, что женщины действительно начали воспринимать профилактику всерьез. С менопаузой пока иначе. У меня есть две подруги, одной 46 лет, другой 48. Обе регулярно посещали гинекологов, проходили обследования, но ни один врач не говорил с ними о перименопаузе. А за последние полтора года я заметила, как они начали меняться, причем даже внешне. В какой-то момент обе признались, что уже ощущают изменения физически и только сейчас начали заниматься этим вопросом вместе с врачами. Получается, мы по-прежнему начинаем действовать, когда изменения становятся заметными?
Аревик Чархифалакян: К сожалению, очень часто именно так. Гормональные изменения затрагивают многие органы и системы, поскольку рецепторы к эстрогенам присутствуют в различных тканях организма. Поэтому они могут отражаться не только на самочувствии, но и на внешности. И зачастую женщина обращается за помощью, когда симптомы уже мешают привычной жизни. Разумеется, она хочет получить результат как можно быстрее. Но изменения, которые формировались постепенно, не всегда удается скорректировать мгновенно.
При этом я хочу подчеркнуть: если женщина не подготовилась к менопаузе заранее, это вовсе не значит, что ей уже нельзя помочь. Современная медицина располагает эффективными инструментами поддержки и после ее наступления. Просто своевременное внимание к своему здоровью позволяет раньше выявлять проблемы, подбирать необходимую помощь и зачастую проходить этот период с меньшим дискомфортом. Опыт прохождения этого периода у женщины, которая заблаговременно начала заботиться о своем здоровье, и у женщины, которая обратилась за помощью уже с выраженными симптомами, может существенно различаться.
Первые симптомы, которые легко принять за стресс
Анара Кукиева: Какие первые признаки перименопаузы женщины чаще всего пропускают? Ведь тревожность, раздражительность или бессонницу гораздо легче объяснить стрессом, усталостью и напряженным графиком, чем гормональными изменениями.
Аревик Чархифалакян: Именно поэтому ранние проявления перименопаузы часто остаются незамеченными. Мы привыкли ассоциировать менопаузу с приливами, внезапным ощущением жара и повышенной потливостью. Но первые изменения нередко происходят в психоэмоциональной сфере. Женщина становится более тревожной, раздражительной, хуже переносит стресс. И самое интересное, что внешне в ее жизни ничего не изменилось: та же работа, те же обязанности, те же люди. Но ситуации, на которые раньше она реагировала спокойно, вдруг начинают вызывать совершенно другие эмоции. При этом важно понимать, что подобные симптомы могут иметь разные причины. Поэтому я считаю, что женщинам после 40 лет, которые обращаются к психологу или психотерапевту с такими жалобами, стоит также обсудить свое состояние с гинекологом, знакомым с особенностями перименопаузы.
Сложность заключается в том, что на ранних этапах не существует одного специфического лабораторного маркера, который позволял бы однозначно поставить диагноз. Гормональные показатели в этот период очень вариабельны. Женщина может сдавать анализы три, четыре или пять циклов подряд, и результаты будут в пределах нормы. Поэтому мы ориентируемся прежде всего на симптомы, возраст, изменения менструального цикла и клиническую картину. Одним из первых признаков может стать его сокращение. Менструации по-прежнему приходят регулярно, но промежутки между ними становятся короче. Иногда появляются и колебания артериального давления. Женщина обследуется у кардиолога, серьезных нарушений не находят, а возможную связь с перименопаузой никто не рассматривает. Поэтому так важно, чтобы врачи разных специальностей учитывали гормональные изменения, которые могут происходить в этот период.
Гормональная терапия
Анара Кукиева: Давайте разберемся с терминологией. Мы часто слышим два определения: заместительная гормональная терапия и менопаузальная гормональная терапия. Есть ли между ними принципиальная разница?
Аревик Чархифалакян: В обоих случаях речь идет о применении гормонов, но конкретная схема лечения зависит от возраста женщины и клинической ситуации. Например, при преждевременной недостаточности яичников, которая возникает до 40 лет, мы назначаем гормональную терапию для восполнения дефицита. При естественной менопаузе чаще используем термин «менопаузальная гормональная терапия», или МГТ. Препараты и дозировки могут различаться, но общая задача – компенсировать определенные гормональные изменения и улучшить качество жизни женщины.
Анара Кукиева: А женщина, которая уже получает гормональную терапию в перименопаузе, может забеременеть? Мне кажется, многие воспринимают начало этого периода как окончательное завершение репродуктивной жизни.
Аревик Чархифалакян: И совершенно напрасно. Перименопауза не означает, что женщина утратила способность к зачатию. Пока сохраняется овуляция, беременность возможна, даже если менструальный цикл стал нерегулярным. Более того, стандартная менопаузальная гормональная терапия не обладает контрацептивным эффектом. Именно поэтому мы всегда обсуждаем с пациентками их репродуктивные планы. Если женщина больше не планирует детей, необходимо позаботиться о контрацепции. В некоторых случаях можно подобрать схему, которая одновременно решает вопросы контрацепции и помогает контролировать симптомы перименопаузы. Если же женщина не исключает беременность, мы учитываем это при выборе тактики.
Анара Кукиева: У меня есть история на эту тему. Одной моей знакомой сказали, что она вступила в перименопаузу и ее репродуктивная функция практически завершилась. У нее уже было трое сыновей, но она всегда мечтала о дочери. Она начала гормональную терапию, а спустя некоторое время неожиданно забеременела. И в итоге родила девочку! Получается, даже в этот период не стоит делать окончательных выводов о своих репродуктивных возможностях?
Аревик Чархифалакян: Именно так. Снижение фертильности не означает ее полное отсутствие. Поэтому важно не делать выводов только на основании возраста, нерегулярного цикла или факта назначения гормональной терапии. Если беременность нежелательна, нужна контрацепция. А если женщина, наоборот, планирует ребенка, важно своевременно обсудить с врачом свои репродуктивные возможности и дальнейшие действия.
Почему женщины боятся гормональной терапии
Анара Кукиева: Онкология, набор веса, тромбозы – вокруг гормональной терапии существует столько страхов, что некоторые женщины предпочитают годами терпеть неприятные симптомы, лишь бы не принимать препараты. Почему эти опасения настолько устойчивы? Дело исключительно в недостатке информации?
Аревик Чархифалакян: Не только. Это еще и вопрос отношения к самой менопаузе, которое формировалось поколениями. Многие женщины всю жизнь слышали, что гормоны опасны, а менопаузу нужно просто пережить. Ведь их мамы и бабушки обходились без терапии. И возникает закономерный вопрос: «Если они терпели, почему я должна лечить естественное состояние?». Для некоторых сама идея принимать препараты, чтобы облегчить этот период, кажется противоестественной. Хотя сегодня у нас гораздо больше знаний о гормональных изменениях и возможностей помочь женщине сохранить привычное качество жизни. Но я всегда подчеркиваю: гормональная терапия – не витамины, которые можно назначить всем без исключения. Мы подробно изучаем личный и семейный анамнез, оцениваем факторы риска, при необходимости проводим обследования и только после этого подбираем лечение. И в дальнейшем регулярно пересматриваем его эффективность, безопасность и необходимость продолжения.
Важно отказаться от двух крайностей: считать гормональную терапию заведомо опасной или, наоборот, абсолютно безопасной для каждой женщины. Решение всегда должно быть индивидуальным.
У менопаузальной гормональной терапии есть дополнительные эффекты. Помимо облегчения приливов и других симптомов, она помогает предотвращать потерю костной массы и снижать риск переломов во время применения. Для некоторых пациенток это становится важным аргументом при выборе лечения. Но это не означает, что каждой женщине обязательно нужны гормоны. Мы оцениваем возраст, симптомы, состояние здоровья, противопоказания и личные предпочтения пациентки. Наша задача – не убедить женщину любой ценой начать терапию, а подобрать подход, который позволит ей хорошо себя чувствовать сегодня и заботиться о здоровье в будущем.
«Важно отказаться от двух крайностей: считать гормональную терапию заведомо опасной или, наоборот, абсолютно безопасной для каждой женщины. Решение всегда должно быть индивидуальным».
Менопауза, остеопороз и деменция
Анара Кукиева: Много разговоров о том, как облегчить симптомы менопаузы, но ведь есть и другая, гораздо более долгосрочная история. Остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, когнитивное здоровье. В последнее время особенно активно обсуждают связь менопаузы с деменцией. Насколько серьезно сегодня медицина рассматривает эту проблему?
Аревик Чархифалакян: Очень серьезно. Менопауза – это не просто прекращение менструаций или появление приливов. Гормональные изменения затрагивают многие системы организма. Например, снижение уровня эстрогенов ускоряет потерю костной массы, а с возрастом меняются и сердечно-сосудистые риски. Поэтому мы должны думать не только о том, как женщина чувствует себя сегодня, но и о том, с каким состоянием здоровья она подойдет к более зрелому возрасту. Отдельное направление исследований – влияние менопаузы на когнитивные функции и старение мозга. Мы знаем, что в этот период некоторые женщины жалуются на ухудшение концентрации, забывчивость, ощущение так называемого «мозгового тумана». При этом ученые продолжают изучать, как гормональные изменения связаны с долгосрочным риском когнитивных нарушений и деменции.
Здесь важно различать две вещи: улучшение самочувствия и профилактику серьезных заболеваний. Например, гормональная терапия может помогать при определенных симптомах менопаузы, но сегодня у нас нет достаточных оснований утверждать, что она предотвращает болезнь Альцгеймера. В нашей клинике мы уделяем большое внимание ментальному и когнитивному здоровью. Если у пациентки есть семейный анамнез деменции, мы рекомендуем консультацию профильных специалистов, в том числе невролога, чтобы оценить индивидуальные факторы риска. И хотя мы не можем контролировать все риски, на некоторые из них способны повлиять: артериальное давление, физическую активность, сон, обмен веществ, образ жизни в целом. Мы хотим не просто продлить жизнь женщины, но и помочь ей как можно дольше сохранять ясность мышления, физическую активность, самостоятельность и привычное качество жизни.
Что такое персонализированная гормональная терапия
Анара Кукиева: В материалах вашей клиники отдельно упоминается персонализированная гормональная терапия. Что именно стоит за этим определением? Чем препарат, изготовленный индивидуально для пациентки, отличается от готовых аптечных средств с фиксированной дозировкой?
Аревик Чархифалакян: Прежде всего персонализация означает возможность более точно подбирать дозировку под потребности конкретной женщины. Существуют стандартные препараты и общепринятые дозировки, которые прекрасно работают. Но мы предпочитаем начинать с минимальной эффективной дозы. Иногда возникает ситуация, когда стандартная дозировка оказывается недостаточной, а следующая – уже избыточной для конкретной пациентки.
В таких случаях возможность более тонкого подбора дозы может быть полезна.
Если говорить о составе менопаузальной гормональной терапии, то основным компонентом является эстроген. Женщинам с сохраненной маткой при системной терапии эстрогенами обычно необходим и прогестагенный компонент для защиты эндометрия. В отдельных случаях по показаниям может рассматриваться применение тестостерона.
Это направление сейчас активно обсуждается в профессиональном медицинском сообществе.
Анара Кукиева: Но если существуют готовые аптечные препараты эстрогена и прогестерона, зачем вообще может понадобиться индивидуальное изготовление?
Аревик Чархифалакян: Действительно, сегодня доступны разные лекарственные формы: таблетки, гели, пластыри и другие варианты. Во многих случаях они полностью отвечают потребностям пациентки. Однако иногда приходится менять дозировку, сочетание препаратов или способ введения, чтобы найти оптимальный баланс эффективности и переносимости. Именно это и есть персонализированный подход: не просто назначить гормоны, а подобрать конкретной женщине подходящую терапию и при необходимости корректировать ее в процессе наблюдения.
Почему способ введения гормонов имеет значение
Анара Кукиева: Сегодня эстрогены можно принимать в таблетках, а можно использовать гели или пластыри. Трансдермальная терапия, то есть препараты, которые поступают через кожу, так же эффективна? И есть ли принципиальная разница с точки зрения безопасности?
Аревик Чархифалакян: Трансдермальные формы эстрогена действительно эффективно помогают контролировать симптомы менопаузы. Но у них есть важная особенность: гормон поступает в кровоток через кожу, минуя первичное прохождение через печень. Это имеет значение прежде всего при оценке риска венозных тромбозов. В отличие от таблетированных эстрогенов, трансдермальные формы обычно меньше влияют на показатели свертываемости крови и, согласно имеющимся данным, связаны с более низким риском венозных тромбозов.
Поэтому для некоторых пациенток мы предпочитаем именно такой способ введения. Однако это не означает, что трансдермальная терапия абсолютно безопасна или подходит всем. Мы обязательно учитываем личный и семейный анамнез, перенесенные тромбозы и другие факторы риска.
Анара Кукиева: А насколько точно современная медицина вообще позволяет оценить эти риски? Можно ли заранее понять, для какой женщины гормональная терапия будет безопаснее?
Аревик Чархифалакян: У нас есть специальные инструменты, которые помогают оценивать различные риски, прежде всего сердечно-сосудистые. Мы учитываем возраст, наследственность, курение, массу тела, сопутствующие заболевания и другие обстоятельства. Иногда я показываю пациентке, как на ее здоровье влияют факторы, которые она привыкла недооценивать. Например, курение или избыточный вес. И оказывается, что обсуждать нужно не только гормоны, но и образ жизни в целом.
Гормональная терапия и онкологические заболевания
Анара Кукиева: Пожалуй, самый большой страх, связанный с гормональной терапией, – онкологические заболевания. При этом я часто слышу категоричное утверждение: если у женщины когда-либо был онкологический диагноз, гормоны ей противопоказаны навсегда. Это действительно так?
Аревик Чархифалакян: Не всегда. Онкологические заболевания очень разные, и многое зависит от конкретного диагноза. Мы учитываем тип опухоли, ее чувствительность к гормонам, проведенное лечение, текущее состояние пациентки и другие факторы. В некоторых случаях системная гормональная терапия действительно противопоказана. В других возможность ее применения может обсуждаться, но только после тщательной оценки и совместно с профильными специалистами. Я сама онкогинеколог, поэтому для меня особенно важно, чтобы такие решения принимались не по общему правилу «можно» или «нельзя», а на основании конкретной клинической ситуации.
Анара Кукиева: А если речь идет не об онкологии, а о миоме матки? Многие женщины боятся принимать гормоны даже при небольшом доброкачественном образовании.
Аревик Чархифалакян: Миома – очень распространенное доброкачественное образование, и само по себе ее наличие не всегда исключает возможность менопаузальной гормональной терапии. Но поскольку миоматозные узлы чувствительны к гормональным изменениям, мы обязательно оцениваем их размеры, расположение, динамику роста и наличие симптомов. Важно понимать, что миома может изменяться и у женщин, которые не получают гормональную терапию. Поэтому, если на фоне лечения мы обнаруживаем увеличение узла, нельзя автоматически утверждать, что причина исключительно в препаратах. Но и игнорировать возможное влияние терапии, разумеется, нельзя.
Анара Кукиева: То есть в данном случае ключевое значение имеет наблюдение?
Аревик Чархифалакян: Именно. Мы оцениваем изменения в динамике и при необходимости корректируем лечение. Наличие миомы не означает категорический запрет, но требует внимательного подхода.
Анара Кукиева: А что касается рака молочной железы? Именно его чаще всего упоминают, когда говорят об опасности гормональной терапии. Насколько обоснован этот страх?
Аревик Чархифалакян: Он основан на реальных научных данных, и было бы неправильно это отрицать. Крупные исследования показали, что некоторые схемы менопаузальной гормональной терапии, прежде всего пероральная комбинированная терапия эстрогеном и прогестагеном, может повышать риск развития рака молочной железы при применении более пяти лет. Но степень риска зависит от целого ряда обстоятельств: состава терапии, возраста женщины и ее индивидуальных факторов риска. Например, значение имеет состав и способ применения МГТ. Нельзя оценивать все виды гормональной терапии одинаково. Мы должны понимать, какой именно препарат назначаем, кому, с какой целью и на какой срок. И обязательно обсуждать с пациенткой не только потенциальную пользу, но и возможные риски.
Анара Кукиева: Вы как онкогинеколог наверняка наблюдаете пациенток годами. Бывает, что женщина долго получает гормональную терапию, а затем у нее диагностируют онкологическое заболевание. Как вы действуете в такой ситуации?
Аревик Чархифалакян: Конечно, такое случается. Мы ведем пациенток на протяжении многих лет, и за это время состояние их здоровья может меняться. Если появляется онкологический диагноз, мы обязательно пересматриваем всю терапию. В зависимости от типа заболевания системные гормональные препараты могут потребовать отмены, а дальнейшая тактика определяется совместно с клиническим онкологом. Здесь важно понимать: назначение, которое было обоснованным несколько лет назад, не обязательно остается подходящим сегодня. Медицина – это не решение, принятое один раз и навсегда. Это постоянное наблюдение, оценка пользы и рисков и готовность менять тактику, когда меняются обстоятельства.
Менопауза – это не про старость
Анара Кукиева: После нашего разговора у меня складывается ощущение, что сегодня, с развитием медицины, женщина может пройти даже такой непростой период гораздо мягче, не отказываясь от привычного образа жизни. Какую главную мысль вам хотелось бы донести до женщин, которые только приближаются к менопаузе или уже переживают ее?
Аревик Чархифалакян: Прежде всего мне хочется, чтобы женщины перестали бояться менопаузы. Потому что менопауза – это совершенно не про старость. Это естественный этап жизни, и сегодня у нас действительно есть гораздо больше знаний и возможностей, чтобы помочь женщине пройти его с комфортом. Мы много говорим о долголетии, сохранении здоровья. Но ведь важно не только то, сколько лет мы проживем. Гораздо важнее, как мы будем себя чувствовать, насколько долго сможем оставаться активными, заниматься любимыми делами, путешествовать, работать, радоваться жизни. Поэтому я предлагаю относиться к подготовке к менопаузе не как к борьбе с возрастом, а как к обычной заботе о себе. Такой же естественной, как любые другие решения, которые мы принимаем ради своего здоровья.
Иногда пациентки спрашивают меня: «А вы сами не боитесь менопаузы?» И я отвечаю, что нет. Не потому, что уверена, будто у меня не будет никаких симптомов, а потому, что знаю: если они появятся, у современной медицины есть возможности помочь. У меня есть пациентки, которые проходят этот период практически без симптомов. И некоторые удивляются: «А как я вообще пойму, что наступила менопауза, если я хорошо себя чувствую?» А я отвечаю: «А зачем вам обязательно испытывать неприятные симптомы?» Если вы хорошо себя чувствуете, сохраняете энергию, продолжаете жить привычной жизнью – разве не к этому мы стремимся? Мне бы очень хотелось, чтобы женщины перестали воспринимать менопаузу как неизбежный период страданий. Не нужно ждать, пока станет плохо, чтобы начать заботиться о себе. Потому что желание быть здоровой, сохранять активность и долго жить качественной жизнью должно быть сильнее наших страхов.